年　　月　　日
京都市立芸術大学　
芸術資料館長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜申請者＞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：

卒業作品写真原板貸出許可願

　下記の内容で，芸術資料館の管理する卒業作品写真原板の貸出許可を賜りたく存じます。

記

１．	作者		
２．	作品名		
３．卒業・修了年度	　　　年度　　卒業　・　修了　	
４．専攻		
５．使用目的	

６．借用希望期間	　　年　　月　　日（　）　～　　　　　年　　月　　日（　）	
７．	条件等	(1)　本件以外の目的には使用しないこと。
(2)　原板使用に関して生じる著作権上の責任は借用者が負うこと。　
(3)　借受品を破損、紛失した場合、借受人はこれを賠償・修復する
こと。
(4)　写真を掲載した印刷物のある場合は一部を本館に提出すること。

　上記のことを守って使用します。

　　　　　　　　　　　　　　（自署）