年　　月　　日　
京都市立芸術大学
　　　芸術資料館長　様

＜申請者＞
所在地
団体名
代表者　  　　　　　　　　　　　　印
TEL：

所蔵品撮影許可願

貴館ご所蔵の資料について下記の内容で，撮影許可をいただきたくお願い申し上げます。

記

１．	撮影希望資料

計　　件	
２．	使用目的

	
３．	撮影希望日時	　　年　　月　　日（　　）　時　　分から　　時　　分まで	
４．	撮影者
	
※申請者と同じ場合は，「申請者に同じ」と記入。	
５．撮影形式　	・デジタル静止画
・カラーポジフィルム
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
６．	備考
		
７．	連絡先
（申請者と異なる場合）	氏名：
TEL：