年　　月　　日　
京都市立芸術大学
　　芸術資料館長　様　　

＜申請者＞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者　　　　　　　　　　　　印
TEL：

所蔵品原板借用及び使用許可願

貴館ご所蔵の資料について下記の内容で，原板借用及び使用許可をいただきたくお願い申し上げます。
記

１．	利用希望資料

計　　件	
２．	使用目的

	・書籍に掲載のため
・テレビ番組での放送のため
・ホームページに掲載のため
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※企画書等要添付	
３．	使用内容

	
４．	備考
		
５．	連絡先
（申請者と異なる場合）	氏名：
TEL：