学内者用

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
京都市立芸術大学
芸術資料館長　様　　　　　　　　　　　　　

本学　　　　学部　　　　学科　　　　研究室
または所属部署　　　　　　  　　　　　　　
役職・氏名　　　　　　　　　  　　　　　印
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所蔵品特別閲覧許可願

館所蔵の資料について下記の内容で、特別に熟覧の許可をいただきたくお願い申し上げます。

記

１．	閲覧希望資料

計　　件	
２．	閲覧目的　
	・講義で使用のため（講義名「　　　　　　　　　　　　　　　」）
・その他（例・調査研究のためなど）

３．	閲覧希望日時	　　年　　月　　日（　　）　時　　分から	
４．	閲覧者
	・申請者及び講義受講者
・申請者に同じ
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５．備考