年　　月　　日　
京都市立芸術大学　
芸術資料館長　様　　

　　　　　　　　　　　　　　本学　　　　学部　　　　学科　　　　研究室
または所属部署　　　　　　　　　　　　　　
役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

学内貸出許可願

館所蔵の資料について下記の内容で、貸出の許可をいただきたくお願い申し上げます。

１．貸出希望資料

計　　件	
２．貸出目的の概要
	・講義で使用のため（講義名「　　　　　　　　　　　　　　　」）
・模写制作のため
・ギャラリー＠KCUAでの展観のため
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３．貸出希望期間	　　　年　　月　　日（　）　～　　　　年　　月　　日（　）	
４．閲覧者
	・申請者及び講義受講者
・模写制作者　※所属学部・専攻・氏名明記のこと
・展覧会来場者
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５．閲覧場所
	・本学講義室
・本学　　　　　　　棟（　　号棟）　　　　　　　室
・ギャラリー＠KCUA
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
６．備考